نام خانوادگی*	*
نام *	*
نام پدر*	*
تاریخ تولد*	/ / اردیبهشت - 1404 شنبه ۱شنبه ۲شنبه ۳شنبه ۴شنبه ۵شنبه جمعه ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹ ۱۰ ۱۱ ۱۲ ۱۳ ۱۴ ۱۵ ۱۶ ۱۷ ۱۸ ۱۹ ۲۰ ۲۱ ۲۲ ۲۳ ۲۴ ۲۵ ۲۶ ۲۷ ۲۸ ۲۹ ۳۰ ۳۱ فروردین اردیبهشت خرداد تیر مرداد شهریور مهر آبان آذر دی بهمن اسفند   * قسمت روز باید عددی بین 1و 31 باشد. * قسمت ماه باید عددی بین 1و 12 باشد. * قسمت سال باید عددی 4 رقمی باشد. قسمت دقیقه باید عددی بین 0و 59 باشد. قسمت ساعت باید عددی بین 0و 23 باشد.
کد ملی*	* شماره ملی باید عدد باشد
شماره شناسنامه*	* شماره شناسنامه باید عدد باشد
سال تحصیلی *	1403-1404 1402-1403 1401-1402 1400-1401 99-00 98-99 97-98 *
مقطع*	دبيرستان (دوره 2) *
متقاضی ثبت نام در پایه *	انتخاب کنید دهم ریاضی دهم تجربی دهم انسانی یازدهم ریاضی یازدهم تجربی یازدهم انسانی دوازدهم ریاضی دوازدهم تجربی دوازدهم انسانی *
آخرین معدل*	معدل باید یک عدد بین 0 و 20 باشد *
دین*	اسلام مسیحیت كلیمی زرتشتی سایر ادیان *
ملیت	ايرانی *
تلفن ثابت 1*	* شماره تلفن باید عدد و حداکثر یازده رقم باشد
تلفن همراه*	* شماره تلفن همراه باید عدد باشد
آدرس*	*
سابقه پزشکی	*
فیلد انتخابی 1	*

شغل *	*
تلفن همراه*	* شماره تلفن همراه باید عدد باشد
میزان تحصیلات	بیسواد ابتدایی سیكل دیپلم فوق دیپلم ليسانس فوق لیسانس دكترا حوزوی لطفا تحصیلات را انتخاب نمایید
رشته تحصیلی	*

نام	*
نام خانوادگی	*
شغل	*
میزان تحصیلات	بیسواد ابتدایی سیكل دیپلم فوق دیپلم ليسانس فوق لیسانس دكترا حوزوی لطفا تحصیلات را انتخاب نمایید
رشته تحصیلی	*
تلفن همراه*	* شماره تلفن همراه باید عدد باشد

نسبت	برادر خواهر پدربزرگ مادربزرگ *
نام	*
نام خانوادگی	*

سال تحصیلی*	*
مقطع*	*
پایه*	*
معدل*	معدل باید یک عدد بین 0 و 20 باشد *
نام مدرسه*	*
آدرس مدرسه*	*

ضمائم	انتخاب

مشخصات دانش آموز نام خانوادگی نام نام پدر تاریخ تولد کد ملی شماره شناسنامه سال تحصیلی مقطع پایه آخرین معدل دین ملیت تلفن ثابت 1 تلفن همراه آدرس سابقه پزشکی فیلد انتخابی 1

اطلاعات پدر شغل تلفن همراه میزان تحصیلات رشته تحصیلی

اطلاعات مادر نام نام خانوادگی شغل میزان تحصیلات رشته تحصیلی تلفن همراه

مشخصات افراد خانواده

سابقه تحصیلی

ضمایم