نام خانوادگی*
نام *
نام پدر*
تاریخ تولد*	/ / تیر - 1404 شنبه ۱شنبه ۲شنبه ۳شنبه ۴شنبه ۵شنبه جمعه ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹ ۱۰ ۱۱ ۱۲ ۱۳ ۱۴ ۱۵ ۱۶ ۱۷ ۱۸ ۱۹ ۲۰ ۲۱ ۲۲ ۲۳ ۲۴ ۲۵ ۲۶ ۲۷ ۲۸ ۲۹ ۳۰ ۳۱ فروردین اردیبهشت خرداد تیر مرداد شهریور مهر آبان آذر دی بهمن اسفند
کد ملی*
شماره شناسنامه*
سال تحصیلی *	1404-1405 1403-1404 1402-1403 1401-1402 1400-1401 99-00 98-99 97-98
مقطع*	دبيرستان (دوره 2)
متقاضی ثبت نام در پایه *	انتخاب کنید دهم ریاضی دهم تجربی دهم انسانی یازدهم ریاضی یازدهم تجربی یازدهم انسانی دوازدهم ریاضی دوازدهم تجربی دوازدهم انسانی
آخرین معدل*
دین*	اسلام مسیحیت كلیمی زرتشتی سایر ادیان
ملیت	ايرانی
تلفن ثابت 1*
تلفن همراه*
آدرس*
سابقه پزشکی
فیلد انتخابی 1

شغل *
تلفن همراه*
میزان تحصیلات	بیسواد ابتدایی سیكل دیپلم فوق دیپلم ليسانس فوق لیسانس دكترا حوزوی
رشته تحصیلی

نام
نام خانوادگی
شغل
میزان تحصیلات	بیسواد ابتدایی سیكل دیپلم فوق دیپلم ليسانس فوق لیسانس دكترا حوزوی
رشته تحصیلی
تلفن همراه*

نسبت	برادر خواهر پدربزرگ مادربزرگ
نام
نام خانوادگی

سال تحصیلی*
مقطع*
پایه*
معدل*
نام مدرسه*
آدرس مدرسه*

ضمائم	انتخاب

مشخصات دانش آموز نام خانوادگی نام نام پدر تاریخ تولد کد ملی شماره شناسنامه سال تحصیلی مقطع پایه آخرین معدل دین ملیت تلفن ثابت 1 تلفن همراه آدرس سابقه پزشکی فیلد انتخابی 1

اطلاعات پدر شغل تلفن همراه میزان تحصیلات رشته تحصیلی

اطلاعات مادر نام نام خانوادگی شغل میزان تحصیلات رشته تحصیلی تلفن همراه

مشخصات افراد خانواده

سابقه تحصیلی

ضمایم